遂溪縣洋青鎮“6.5” 朱康石燃氣瓶

收集點燃燒傷人事故調查報告的公示

2018年6月5日18時許，遂溪縣洋青鎮朱康石燃氣瓶收集點（遂溪縣洋青石仔爐具店）發生一起液化石油氣泄漏燃燒事故，造成2人燒傷（1人重傷，1人輕傷）。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《廣東省生產安全事故調查處理辦法》（粵府辦〔2015〕55號）等規定，經縣政府授權，縣安委辦于6月21日牽頭成立由縣政府辦公室副主任為組長，縣安全監管局、縣紀委監察委、縣公安局、縣市場監管局、縣住建局、縣消防大隊、縣總工會、縣人社局等部門有關人員為組成成員的朱康石燃氣瓶收集點“6.5”氣瓶燃燒傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組）。另外還聘請市安全專家組2名專家參加事故技術鑒定調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、詢問了解和專家論證，查清了事故發生的原因和經過，認定了事故責任。同時，針對事故暴露出的突出問題提出了防范整改措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發生單位基本情況

朱康石燃氣瓶收集點（營業執照經營者：朱康石，名稱：遂溪縣洋青石仔爐具店，統一社會信用代碼:92440823MA4WQK9R8C;經營場所：遂溪縣洋青鎮洋青圩新市場北面；組成形式：個人經營；注冊日期：2017年06月26日；經營范圍:零售爐具、空鋼瓶和五金）。朱康石雇傭了一位好友宋志豪在檔口幫忙，每月薪酬人民幣四千元整。

（二）事故現場情況

根據專家組對事故現場勘查結論：氣瓶存放與倒裝間長7.3米、寬6.4米，前與3層樓房毗連并有大門，后與熱水間、廚房毗連并有門口，兩側則是高1.9米的圍墻，其中一側安裝鐵門；現場存放近200只氣瓶，其中10多只為重瓶，現場放置倒瓶架和安裝1臺臺秤，靠近樓房接有電風扇，現場遺留事發當天倒裝的重、輕氣瓶、液化石油氣專用膠管（兩端帶手輪和外絲活接）等過火痕跡，并且塑料罩棚大部分被燒毀，罩棚架上遺留的普通電線、電燈基本完好；另靠近廚房外墻安裝有非防爆開關和電度表，工作間、廚房有多臺燃氣爐。綜上所述，證實氣瓶存放與倒裝間不但存放過量氣瓶外，還存在多個點火源，并且空間相對密閉。

現場應急救援時，重氣瓶倒放在高近1米的倒瓶架上，輕氣瓶則放在地面臺秤上，兩個氣瓶處于液化石油氣專用膠管連接狀態，證實倒裝處于工作狀態。經現場對倒裝的2只氣瓶秤重，倒裝重瓶重量為16.5公斤，打開閥門已無液化石油氣，要加氣的輕氣瓶近21公斤，內存近4.5公斤液化石油氣，如果倒裝重瓶是第一次倒裝，則推算本次火災燃燒的液化石油氣約10公斤。

（三）事故現場推斷還原

由于事故現場經過消防救援已被破壞，只能用推斷的方式來還原事故發生前的情況。經專家組對事故現場還原復位：證實氣瓶倒裝時，主要因液化石油氣專用膠管一端外絲扣與重氣瓶閥門對接不牢（或因店員宋志豪用開水澆灌重氣瓶時，使該瓶內壓力驟升，瞬間沖擊接口出現偏移產生縫隙），導致出現液化石油氣液相從閥門口泄漏（因重瓶自帶壓力，當液相出現泄漏時呈噴射狀態，接觸空氣時溫度升高迅速氣化成霧狀），并且相對密度比空氣重，因此在周邊底部蔓延。由于店員宋志豪不及時關閉重瓶閥門，泄漏的液化石油氣觸及電風扇、電燈、開關或現場店員宋志豪人體靜電產生點火源時，引發燃燒并造成2人燒傷。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發生經過

2018年6月5日18時左右，洋青鎮有一燃氣用戶將一個氣瓶送來朱康石燃氣瓶收集點要求加氣，該收集點員工宋志豪接到業務后就開始進行氣瓶倒瓶過氣操作。他將店內的1個重氣瓶倒放在近1米的倒瓶架上，把要加氣的空氣瓶放在調好倒瓶重量的地面臺秤上，然后用膠管將兩個氣瓶連接好再用開水澆灌重氣瓶使該瓶內壓力升高，加快氣體灌流到空氣瓶內。正在灌氣過程中宋志豪發現氣瓶出現泄漏，立即從充裝間走向樓房內對朱康石大聲呼喊“氣瓶漏氣了”。當時朱康石由于發燒正在靠近充裝間的房間睡覺，朱康石愛人潘梅花在樓內大廳給兒子喂飯，朱康石聽說漏氣了就回應一句：“趕緊去關氣”，宋志豪聽到后立即跑回倒裝點準備關氣，潘梅花聽聞后也緊跟著往充裝間走去，就在這個時候突然“嘭”的一聲，泄露的石油氣發生爆燃，宋志豪全身多處著火，潘梅花剛剛走到充裝間和廳的鐵門處也被火灼傷了手和腳。宋志豪、潘梅花被火燒傷后馬上沖出現場，隨后朱康石聽到聲響打開房門時看到火苗從充裝間冒出來，他立即在大廳拿起滅火器進行滅火，由于火勢太大沒法撲滅，他隨即打110報警，等待干警前來救援。

（二）應急救援情況

1、洋青鎮相關部門的應急救援情況

在洋青鎮派出所接報后約三分鐘，三名干警到達事故現場。由于大廳到充裝間的門口處的火勢太猛，朱康石協助干警把充裝間側面鐵門打開，用干粉滅火器、澆水降溫和鏟沙掩埋等方式進行滅火，十多分鐘后，火被撲滅，接著洋青鎮政府的工作人員也到達事故現場。隨后約19時08分時，縣公安消防大隊的工作人員與三輛消防車輛也到達事故現場。朱康石在報警之后請隔壁的鄰居幫忙送宋志豪到洋青鎮衛生院，由于傷情嚴重，之后轉院到湛江市中心人民醫院。

2、遂溪縣住建局的應急救援處置情況

事故發生后，洋青鎮政府將事故情況電話報告遂溪縣住建局，縣住建局燃氣方面的負責人沒有當天到達事故現場。6月11日縣住建局收到洋青鎮政府郵寄的事故書面報告，6月13日上午縣住建局工作人員才到洋青鎮聯合鎮政府有關部門到事故加氣點查看，但因該加氣點在事故發生后已被派出所封鎖保護故未能進入事故現場。

（三）善后處置工作情況

事故發生后，鎮政府成立傷者救治工作領導小組統籌全鎮力量醫治傷者，對傷者進行慰問及協調醫院暫緩繳交醫治費用，鎮委書記、鎮長及有關領導多次牽頭組織經營方父母和傷者親屬到鎮協調，向雙方當事人宣傳有關政策、法律，督促經營方切實負起經營責任，籌錢救人。據了解，從6月5日至7月5日宋志豪在湛江市中心人民醫院共用去治療費約56萬元，其中燃氣店老板朱康石支付醫療費約10萬元，宋志豪家屬支付約46萬元，其中37.982萬元是通過輕松籌、慈善機構和群眾捐款等途徑籌集。而另一個輕傷者潘梅花在受傷后被送往洋青鎮衛生院，由于其傷勢較輕，第二天即回家采用中草藥外敷治療，現已恢復。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

（一）事故造成人員受傷情況

該事故造成1人重傷，1人輕傷。重傷者宋志豪，男，1992年3月3日出生（身份證號碼440823********5336)，漢族，湛江遂溪洋青鎮下山尾田村人，是遂溪縣洋青石仔爐具店員工，入院時受傷情況：燒傷2-3級，全身燒傷面積70%，呼吸道也被燒傷，現于湛江市中心人民醫院醫治。輕傷者潘梅花，女，1995年8月13日出生（身份證號碼440881********3221)，漢族，湛江廉江橫山鎮糖廖村人，遂溪縣洋青石仔爐具店老板朱康石的妻子，受傷情況：手和腳被火灼傷，現已痊愈。

 (二)直接經濟損失情況

截至7月5日，醫藥費已用約56萬元，由于傷者后期醫療費用無法估算，所以事故造成的直接經濟損失暫時無法統計。

四、事故原因和性質

根據專家組的調查結論，結合事故調查組調查情況分析，事故原因如下：

（一）直接原因

遂溪縣洋青石仔爐具店店員宋志豪沒有遵守《廣東省氣瓶安全條例》的有關規定，擅自進行氣瓶倒裝，違規操作，是造成事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1、遂溪縣洋青石仔爐具店朱康石沒有遵守《城鎮燃氣管理條例》第三章第十五條和《廣東省燃氣管理條例》第三章第十三條燃氣經營許可證的規定，在不具備燃氣經營條件且未取得燃氣經營許可證的情況下非法經營液化石油氣。

2、遂溪縣住房和規劃建設局作為燃氣行業主管部門沒有落實安全生產“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的規定，對燃氣行業的監督管理職責履行不到位，對非法違法經營活動的打擊不力。

3、洋青鎮政府未能認真履行“屬地管理”職責，對本行政區域內的燃氣經營單位監督檢查不力，沒有在職責范圍內徹底查處瓶裝氣體銷售單位違法經營行為。

（三）事故性質

經事故調查組認定，遂溪縣洋青鎮朱康石燃氣瓶收集點“6.5”氣瓶燃燒傷人事故是一起生產安全責任事故。

五、事故處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲戒有關責任單位和責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》、《國務院生產安全事故報告和調查處理條例》、《廣東省生產安全事故調查處理辦法》等有關規定，對該事故責任單位提出以下處理的建議：

（一）對相關責任部門和單位的處理建議

1、洋青鎮政府屬地管理責任落實不到位，建議洋青鎮政府牽頭處理事故善后工作。

2、建議責成縣住房與規劃建設局履行行業監管職責，依法對遂溪縣洋青石仔爐具店進行行政處罰，處理結果報縣政府備案；協調和配合好洋青鎮政府做好事故的善后處理工作。

（二）對相關責任人員的處理建議

1、梁濤，男，1964年3月出生，中共黨員，遂溪縣遂城鎮人，縣住房與規劃建設局村鎮建設股股長，其任職期間未能認真履行職責，對燃氣使用的安全隱患排查及打非工作不到位，在事故發生接報后，未能及時趕赴現場進行處置，建議由紀委監委給予梁濤誡勉談話。

2、潘凱，男，1976年9月出生，中共黨員，遂溪縣洋青鎮人，洋青鎮規劃建設辦主任，主要負責燃氣、規劃建設等工作。其任職期間對燃氣管理工作履職不到位，對瓶裝氣體經營單位違法行為查處不力，建議由紀委監委給予潘凱誡勉談話。

六、事故防范措施

（一）加強組織領導，進一步落實安全生產責任制

為深刻吸取教訓，全縣各鎮、各有關單位要從全面落實科學發展觀、構建和諧社會的高度，認真履行安全監管責任，將燃氣安全監管納入日常重要議程，堅持預防為主的方針，按照“政府統一領導，部門依法監管，單位全面負責，公民積極參與”的原則，進一步完善燃氣安全行業監管、屬地監管體系，加強組織領導，切實落實好安全生產責任制。

 （二）強化源頭管理，深入開展燃氣行業的打非治違行動

這起事故的發生暴露出當前我縣燃氣行業相關管理部門存在對燃氣經營安全工作不夠重視、安全管理不到位和對非法違法經營行為打擊不力等十分突出的問題，針對以上問題，建議由縣住房和規劃建設局牽頭聯合相關部門，立即對全縣燃氣行業開展一次安全生產專項檢查，深入開展燃氣行業的打非治違行動，強化源頭管理，進一步規范燃氣市場秩序，并將落實情況及時上報縣政府。

（三）落實燃氣企業安全主體責任，加大燃氣行業從業人員培訓力度

各鎮和燃氣管理部門要進一步督促燃氣企業依法從事燃氣經營活動，認真履行安全生產主體責任，特別是隱患排查治理、安全事故防范和應急處置主體責任，對排查出的重大安全隱患要指定企業負責人牽頭督辦，限期整改；同時加大燃氣行業從業人員培訓力度，定期舉辦安全知識培訓班，發放燃氣安全知識的資料，提高燃氣操作人員的安全意識，防范事故發生。

（四）理順監管關系，全面落實部門監管責任

要深刻吸取事故教訓，按照“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的要求，全面落實部門監管責任，按照“管行業必須管安全，管業務必須管安全”的要求，依法明確縣、鎮燃氣行政主管部門的安全監管職責和各有關部門的監管職責，完善燃氣安全管理體系。

                         遂溪縣洋青鎮“6.5” 朱康石

燃氣瓶收集點燃燒傷人事故調查組

2018年9月5日